מי מגדיר אובדן כושר עבודה ומה התהליך כולל?

אובדן כושר עבודה הוא מונח המשמש לתיאור מצב בו אדם אינו מסוגל לעבוד או להתפרנס עקב פציעה או מחלה. הגדרת אובדן כושר עבודה ותהליך קביעת הזכאות לתגמולים יכולים להשתנות בהתאם למסגרת הביטוחית הספציפית, בין אם זה באמצעות המוסד לביטוח לאומי או חברות ביטוח פרטיות

הגדרת אובדן כושר עבודה על ידי ביטוח לאומי

הקריטריונים לקביעת אובדן כושר עבודה במסגרת הביטוח הלאומי מבוססים על היקף הפגיעה של הפרט והירידה בכושר ההשתכרות או הכנסתו כתוצאה מכך. לדוגמה, במסגרת נכות כללית, יחיד עשוי להיות זכאי לקצבה אם כושר העבודה שלו ירד ב-50%, או הכנסתו ירדה ב-60% בגין אובדן כושר עבודה לצמיתות, או ב-45% בגין כושר עבודה זמני.

היכרות עם האופן שבו מוגדר אובדן כושר עבודה רלוונטית עבור כל בעלי הפוליסות.  למשל, חברות ביטוח פרטיות מציעות פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה המעניקות כיסוי לאובדן כושר עבודה בהתאם לתנאים הספציפיים המפורטים בפוליסה.

מהו אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח פרטית?

לפוליסות אלו יש בדרך כלל תקופת המתנה של שלושה חודשים לפני הזכאות לתגמולים, והן עשויות לכלול סעיף השתתפות עצמית המאפשר תשלום רטרואקטיבי עבור שלושת החודשים הראשונים אם אובדן כושר העבודה הוא לטווח ארוך.

פוליסות ביטוח פרטיות עשויות להתחשב גם במקצוע וברקע ההשכלתי הספציפי של הפרט בעת קביעת אובדן כושר עבודה, במקום להשתמש בקריטריונים הרחבים יותר שמיושמים על ידי המוסד לביטוח לאומי.

כך קובעים אובדן כושר עבודה

תהליך קביעת אובדן כושר עבודה מתחיל בדרך כלל בהגשת תביעה למסגרת הביטוח הרלוונטית. לאחר מכן, ספק הביטוח יבדוק את התביעה וייתכן שידרוש מהאדם לספק ראיות רפואיות לליקוי שלו, כגון תיעוד רפואי, הערכות רופא ותוצאות בדיקות. במקרים מסוימים, ספק הביטוח עשוי גם לדרוש מהפרט לעבור בדיקה רפואית עצמאית על מנת להעריך את היקף ואופי הליקוי שלו.

לאחר שספק הביטוח יבדוק את כל הראיות הרלוונטיות, הוא יקבע האם הפרט זכאי לתגמולים על סמך הקריטריונים הספציפיים המפורטים במסגרת הביטוח. אם התביעה תאושר, הפרט יקבל בדרך כלל תשלום חודשי, בכפוף למגבלות או אי הכללות כלשהן המתוארות במדיניות או במסגרת החוקית.

מהו סכום הפיצוי?

גובה תשלום הגמלה יכול להשתנות בהתאם למסגרת הביטוחית. על פי המוסד לביטוח לאומי, סכום הקצבה נקבע על פי חוק והוא זהה לכל המקבלים, ללא קשר לרמת הכנסתם הקודמת. לעומת זאת, פוליסות ביטוח פרטיות עשויות להציע תשלומי קצבאות המבוססים על אחוז מהשכר הממוצע של הפרט בשנה האחרונה, מה שמאפשר רמת פיצוי גבוהה יותר.

בנוסף לתשלום הקצבה החודשי, פוליסות ביטוח פרטיות עשויות להציע גם הטבות נוספות, כגון פטור מתשלומי פרמיה בתקופת אובדן כושר עבודה, או סעיף המאפשר ליחיד לקבל גמלה מחברת הביטוח בנוסף לתשלום הגמלה החודשית.