שלוש סיבות לדחיית תביעת סיעוד

הביטוח הסיעודי דרך המוסד לביטוח לאומי דוחה פעמים רבות מתביעות המגיעות אליו, ולרוב גם אם התביעה התקבלה, התשלום שנקבע אינו תמיד מספיק בשביל הטיפולים והצרכים של המבוטח. לכן, הרבה ישראלים רכשו ביטוח סיעודי פרטי בין אם זה דרך קופות החולים או דרך חברות ביטוח פרטיות, שמכסה הרבה יותר מקרים סיעודיים.

למרות זאת, אם גם אתם מאלו שרכשו ביטוח סיעודי פרטי. אתם משלמים פרמיה גבוהה כל חודש וחושבים שלא תהיה לכם בעיה לנצל את הביטוח בעת הצורך, אתם לא יכולים להיות בראש שקט. חברות הביטוח הפרטיות דוחות כ-30% מהתביעות המגיעות אליהם. לרוב הסיבות לדחייה הן לא בהכרח בעלות בסיס מוצדק. הרבה פעמים חברות הביטוח פשוט לא רוצות לשלם ולהם מנסות לפסול את זכאות לתשלום על בסיס פרט טכני שולי כפי שנפרט בהמשך.

 

אי התאמה להגדרות חולה סיעודי

ההגדרה הכללית של חולה סיעודי הוא אי יכולתו לפחות 2  (תלוי במסגרת הביטוח )מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות:  לשכב ולקום, להתנייד, לשלוט על סוגרים, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, ולאכול ולשתות.

הרבה פעמים החברה בודקת את התאמת המבוטח להגדרות בעזרת רופא מטעמה שלא תמיד מעריך את התפקוד של המבוטח בצורה אובייקטיבית, כאשר ברור שהמבוטח הוא מקרה סיעודי.

 

חוסר גילוי נאות

בהרבה מקרים החברה מסרבת לשלם בטענה שהמבוטח הסתיר פרטים על מצבו הבריאותי שהובילו להגעתו למצב סיעודי. לדוגמה, החברה יכול לטעון שהמבוטח ענה באופן חלקי על השאלון שהתבקש למלא. לרוב לתירוצים אלו אין בסיס שכן חברת הביטוח בדרך כלל טוענת זאת רק כדי להתחמק מתשלום. היום החוק גם קובע שהחברה לא להתייחס למצב רפואי קודם אם עברו יותר משלוש שנים מהצטרפות המבוטח לביטוח ועד מקרה הסיעוד.

 

חוק ההתיישנות

החוק קובע שהמבוטח יכול לתבוע את חברת הביטוח במשך 3 שנים מהמקרה. אחרי תקופה זאת אין לא זכאות לדמי הביטוח. חברות הביטוח מנסות למשוך את התביעות במשא ומתן כדי לנצל את החוק הזה במקרים בהם מבוטחים לא ידעו יש להם ביטוח בחברה או כאלו שיתעכבו בהגשת התביעה.

ביטוחים סיעודיים הם יקרים מאוד לחברות הביטוח והן יעשו הכול כדי לא לשלם. אם נתקלתם בדחיית התביעה מצד חברת הביטוח אל תרימו ידיים. אתם יכולים לתבוע את חברת הביטוח ולהשיג את התגמולים המגיעים לכם.

תביעות סיעוד הן מקרים מורכבים ומומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד שיוכל לעזור לכם להבין את הזכויות המגיעות לכם לפי חוזה פוליסת הביטוח עורך הדין יוכל לעזור לכם להתמודד מול חברת הביטוח ובמקרה של דחייה יוכל לעזור לכם לתבוע את החברה.

בתי המשפט מודעים להתנהלות של חברות הביטוח ויודעים שבמקרים רבים העילות לדחייה אינן מוצדקות. לכן, הרבה פעמים הם מכריחים אותן להפוך את החלטתן.